O envelhecimento normal acompanha-se de modificações substanciais na estrutura e função do sistema cardiovascular, e estas mudanças associam-se ou agravam-se com condições fisiopatológicas diversas, tais como, aterosclerose, hipertensão e insuficiência cardíaca crônica. De acordo com a Associação Americana de Cardiologia, as doenças cardiovasculares são responsáveis pelo maior número de internações dentre todas as causas. No ano de 1998 morreram nos Estados Unidos 460 mil pacientes devido à doença coronariana. E pelo menos, 85% dos que morreram apresentavam idade acima dos 65 anos o que torna a faixa geriátrica mais susceptível. Naqueles pacientes que já apresentaram um evento cardiovascular o risco para um segundo evento é muito elevado, considerando-se eventos quaisquer das seguintes manifestações: Acidente Vascular Cerebral (AVC), Insuficiência Cardíaca, Angina, Infarto do Miocárdio e Morte Súbita. Sabe-se que em 6 anos após um ataque cardíaco reconhecido, 18% dos homens e 35% das mulheres apresentarão novo episódio de acordo com o "Heart and Stroke Statistical Update" da AHA 2000. Assim os idosos portadores de doenças cardiovasculares, compreendem uma significativa proporção do contingente a ser atendido na assistência primária e secundária de saúde.

 

Este artigo de revisão aborda os cuidados de longo prazo das principais condições cardíacas vistas no consultório geriátrico, discutindo-se e analisando-se as condutas úteis e as estratégias mais adequadas nas seguintes condições: doença coronariana crônica avançada, período pós-infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca e disfunção sistólica e diastólica.

 

Mudanças normais relacionadas à idade

 

A deteorização senil do sistema cardiovascular deve ser considerado um processo normal do envelhecimento, caracterizada por aumento da espessura das camadas vasculares, principalmente a íntima arterial, enrijecimento vascular, alongamento da espessura da parede ventricular e aumento do átrio esquerdo, alteração de regulação do tônus vascular; e diminuição da reserva cardiovascular. Mudanças no miocárdio, na vasculatura e na dinâmica cardíaca afetam o funcionamento do sistema cardiovascular , tanto em condições de saúde quanto de doença, e estes fatos devem ser considerados na condução e manejo clínico dos indivíduos idosos.

 

Prevenção de Doença Cardiovascular

 

Entre os indivíduos de 65 anos ou mais de idade, doença cardíaca é a causa principal de morte. A prevalência de doença cardiovascular aumenta com a idade para ambos os sexos; entre os pacientes acima dos 75 anos de idade, as mulheres já apresentam maior prevalência de doenças cardiovasculares. A doença coronariana é responsável por até 80% das mortes em pacientes acima dos 65 anos, mas só aproximadamente 50% deles exibem manifestações clínicas. Os fatos epidemiológicos relacionados aos fatores de risco coronariano são bem conhecidos, mas três fatores de risco em particular, a saber, hipertensão, hipertrofia ventricular esquerda e dislipidemia são os mais importantes e demandam uma avaliação mais aprofundada.

 

Hipertensão Arterial

 

Consoante ao 6º JOINT, considerando as diretrizes para hipertensão arterial e seu manejo, qualquer nível de pressão arterial acima de 140 x 90 mmHg é considerado hipertensão arterial. Também a faixa entre 130 a 139, e a entre 85 a 89 para pressões sistólica e diastólica, respectivamente, foram consideradas dentro da faixa de pressão normal alta, e o critério normal seria qualquer nível abaixo de 130 x 85 mmHg. E a pressão arterial ótima seria abaixo de 120 x 80 mmHg nesta nova classificação(2).

Diversos estudos, mais notadamente o Programa Hipertensão Sistólica no Idoso (SHEP – Systolic Hypertension in the Elderly Program) – demonstrou que a redução dos níveis pressóricos pode prevenir acidente vascular cerebral e eventos cardiovasculares ou ao menos reduzir o grau de mortalidade associado à sua ocorrência(3, 4).

Porém não há evidência de ensaios clínicos ou meta-análises mostrando que a redução da pressão arterial para 120 x 80 mmHg em pacients idosos produz melhores resultados do que ensaios clínicos com metas (end-points) pouco mais elevadas, por exemplo 135 x 85 mmHg.

No estudo HOT (Hipertension Optimal Treatment) avaliou-se a relação entre níveis de pressão diastólica diferentes (menor ou igual a 90, menor ou igual 85 ou menor ou igual a 80 mmHg) e os eventos cardiovasculares em pacientes hipertensos(5). Resultados mostraram significantemente menos infarte do miocárdio em pacientes com níveis pressóricos diastólicos menores, mas subgrupos de pacientes idosos não têm tido tamanho de amostra suficiente para produzir achados estatisticamente significantes.

 

Hipertrofia Cardíaca

 

Recentemente tem-se confirmado o que já se observava no estudo de Framinghan, Kannel et al., que hipertrofia cardíaca era fator de risco dos mais importantes, quiça mais importante do que hipercolesterolemia e tabagismo juntos. Diversos estudos têm demonstrado a correlação entre hipertrofia miocárdica e morte súbita e outros eventos cardiovasculares graves. Cada vez mais a hipertrofia cardíaca passa a ser um indicador de morbidade e mortalidade, e ganha estatus de alteração que deva ser tratada mesmo quando se apresenta isolada.

 

Dislipidemia

 

As diretrizes publicadas pelo Programa Nacional de Educação relativamente ao Colesterol, nos Estados Unidos, visava primordialmente a baixar as lipoproteínas de baixa densidade (LDL – Colesterol), como alvo principal nas estratégias de controle das dislipidemias(6). Pacientes que não tiveram doença arteriosclerótica coronariana e menos que dois fatores de risco são candidatos para o tratamento com drogas, somente se a LDL – colesterol permanecer acima de 190 mg/dl após 6 meses de dieta baixa em lipídeos.

Quando a terapêutica por drogas é iniciada o alvo é reduzir LDL para níveis abaixo de 160 mg / dl após 6 meses de dieta. O "end-point" ou alvo a ser atingido deve ser LDL < 130 mg / dl.

Pacientes idosos que têm doença coronariana definida ou aterosclerose em algum território vascular, ou uma história de infarto, ou acidente vascular cerebral devem ser tratados com medicação redutora de lípides se os níveis de LDL permanecerem acima de 130 mg / dl após 6 a 12 semanas de dieta da AHA estágio 2. O alvo nestes pacientes é reduzir a LDL – Colesterol , a nível £ 100 mg / dl. Isto se aplica inclusive aos muito idosos (> 80 anos) e também, aos pacientes acima de 70 anos(7).

 

Controle do Colesterol

 

No estudo 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) demonstrou-se que o controle do colesterol em pacientes na faixa etária de 60 a 70 anos reduziu eventos coronarianos em até 29%(8). Embora haja um grau de declínio de eventos com a idade, o benefício foi significante. Semelhantemente, os estudos CARE e o LIPID demonstraram que a terapia antihipertensiva com pravastatina (PRAVACOL) e a sinvastatina (ZOCOR) produziram significante redução nos eventos coronários em pacientes idosos(9, 10). O estudo CARE incluiu pacientes idosos de 75 anos e no estudo LIPID incluiram-se pacientes com 31 a 75 anos.

 

Procedimentos Invasivos para Doença Coronariana Aterosclerótica

 

A coronarioplastia transluminal percutânea (PTCA – Percutaneous Transluminar Coronary Angioplasty) pode não aumentar a longevidade de pacientes nos seus 70 ou 80 anos que apresentam isquemia e angina, mas pode melhorar a qualidade de vida. Wennberg et al. estudaram 12 mil pacientes submetidos a PTCA e nos resultados estavam incluídos 507 pacientes que tinham idade de 80 anos ou mais velhos. Comparados com os indivíduos mais novos, o grupo dos muito idosos acima de 80 anos apresentavam maior prevalência de doença vascular múltipla, mais alto grau de estenose, e lesões mais complexas. Seus sintomas foram mais agudos e, portanto, suas angioplastias foram mais urgentes. Esse estudo também demonstrou que embora a idade está associada com maior risco de morte hospitalar e no peri-infarto, a taxa de sucesso dos procedimentos invasivos, que depende da habilidade para abrir a artéria crítica era tão boa no grupo dos idosos quanto no grupo mais jovem. A necessidade de revascularização miocárdica (cirurgia de revascularização coronária) no grupo mais idoso não era mais elevada que aquela no grupo mais jovem. Outros pesquisadores tem relatado novos caminhos para melhorar os resultados(12, 13).

Mesmo assim, os octagenários ainda apresentam re-estenose mais elevada que em pacientes mais jovens suas lesões são mais calcificadas e sua revascularização tende a ser menos completa. A prevalência de condições co-mórbidas em pessoas mais velhas as colocam em maior risco para complicações e eventos adversos.

 

Ponte

 

PTCA é preferível em relação a cirurgia de ponte coronária para tratar pacientes com lesões de múltiplos vasos, que inclui uma proporção maior de pacientes idosos. No estudo BARI (By-pass Angioplasty Revascularization Investigation), 1829 pacientes foram randomizados para PTCA e para Ponte 14. Os investigadores encontraram que após um seguimento de 5.4 anos em média, os pacientes que foram submetidos a PTCA tinham menor incidência de AVC. Pacientes muito idosos tiveram menor incidência de angina após revascularização mas uma maior incidência de falência cardíaca (insuficiência cardíaca). A mortalidade precoce e a tardia eram menores nos submetidos à PTCA relativamente ao grupo revascularizado cirurgicamente. Uma exceção a esta regra foi que no grupo de diabéticos a PTCA era inferior à cirurgia de revascularização.

Em geral, paciente mais idosos submetidos à cirurgia de revascularização estão sob maior risco que os mais jovens de desenvolverem complicações, tais como, insuficiência respiratória, pneumonia, ventilação artificial prolongada, arritmia, insuficiência renal aguda e derrame.

 

Conduta Pós-Infarto

 

A mortalidade intra-hospitalar pós-IAM entre pacientes mais idosos, acima de 70 anos, é 4 vezes maior que naqueles pacientes mais velhos. Parte do problema é que pacientes mais velhos não recebem intervenções agressivas ou tratamento clínico convencional como deveriam receber, ocorre iatrogenismo subtrativo, subtraindo-se a chance do tratamento ideal. Particularmente notório é a subutilização de beta-bloqueadores e aspirina em idosos.

 

Aspirina

 

A subutilização de aspirina em idosos é bem documentada. Krumholz etal estudaram 5490 pacientes do Medicare que sobreviveram ao IAM agudo e encontraram que 24% deles era elegível ao uso de Aspirina e tiveram uma significantemente menor mortalidade. A administração de aspirina de rotina teria provavelmente reduzido a mortalidade do grupo em 23% comparativamente ao grupo sem Aspirina.

 

Beta Bloqueadores

 

Há também sólida evidência mostrando que beta-bloqueadores estão seriamente subprescritos em pacientes idosos pós-IAM(16, 17). Em um estudo retrospectivo de 5 anos de 5332 pacientes do Medicare que sobreviveram ao IAM, Sorimerai et al. encontraram que 21% de todos os pacientes elegíveis tinham recebido beta-bloqueadores(18). Mais ainda, eles constataram que nesses pacientes elegíveis ao uso de beta-bloqueadores, recebiam contrariamente às recomendações 3 vezes mais os antagomistas de cálcio, o que é danoso em certos pacientes pós-IAM.

A relutância dos remédios para prescrever um beta-bloqueador aos idosos é devida em parte aos efeitos colaterais conhecidos de fadiga e depressão. Esta relutância pelos médicos em prescrever um beta-bloqueador, entretanto, deixa os clínicos com muito poucos dados concernentes à freqüência de ocorrência de efeitos colaterais; se fossem dados a pacientes pós-IAM. É conhecido que o benefício à sobrevida que os beta-bloqueadores tem sobrepuja o risco de desenvolver efeitos colaterais. Sorimerai et al. acharam que o grupo de idosos sobreviventes de IAM que receberam beta-bloqueadores exibiram 43% menor mortalidade do que os pacientes que não receberam esses agentes. Tanto o American College de Cardiologia e a AHA – American Heart Association observaram o efeito salutar à longo prazo com o uso de beta-bloqueadores em pacientes de alto risco para morte súbita, i. e., aqueles com evidência de IAM extenso ou IAM antero-septal, e, por outro lado, ainda é debatido o uso em indivíduos de baixo risco que à longo prazo o prognóstico é muito bom independentemente da terapêutica instituída

 

Depressão Pós IAM

 

Paciente que se tornam deprimidos após IAM, fenômeno que é muito frequente independente de estar ou não usando beta-bloqueadores, devem ser encorajados para entrarem num programa de reabilitação . Interação e exercício com outros sobreviventes de IAM proporcionam suporte emocional e apoio psicoterápico de grupo, muito útil para melhorar os resultados e a qualidade de vida. Além de que, um programa que oferecesse acolhimento psicológico pode melhorar o humor geral e a perspectiva futura do paciente. Finalmente, prescrever um beta-bloqueador que não cruza a barreira hemato-encefálica, tal como atenolol, melhorou os resultados evitando-se principalmente a depressão pós-IAM agravada com beta-bloqueadores não seletivos.

 

Outras intervenções: Diversas outras abordagens podem maximizar a recuperação de longo prazo dos pacientes pós-IAM, enumeradas a seguir: Adicionalmente a contribuição psicológica, por reabilitação pós-IAM proporcionam mais benefícios nos sintomas para os gerontes do que para os pacientes mais jovens. A reabilitação cardíaca de forma geral é subutilizada. Há uma vantagem em termos de sobrevida nos pacientes que interrompem o hábito de fumar em quase todas faixas mormente naqueles que estão na faixa dos 60 aos 75 anos de idade. Em pacientes pós- IAM com disfunção ventricular esquerda, inibidores da enzima conversora (ACE) têm sido eficazes em reduzir a mortalidade.

 

Tratamento da Falência Cardíaca Crônica

Os sistemas clássicos da insuficiência cardíaca é fôlego curto. Os sintomas específicos comuns incluem, ortopnéia, dispnéia, paroxística noturna, fadiga e confusão aguda (delirium). De acordo com pesquisas de qualidade de vida, a avaliação de insuficiência cardíaca deve ser iniciada em qualquer paciente que queixa-se de: Dispnéia paroxística noturna (despertar do sono à noite com fôlego curto); Ortopnéia; Recente surgimento de dispnéia aos esforços. Se a história clínica claramente indica uma causa não cardíaca para estes sintomas (exemplo: doença pulmonar obstrutiva severa), a avaliação de falência cardíaca não é essencial (exceto no "cor pulmonale").

 

Disfunção Sistólica: Os sinais propedêuticos físicos que suportam um diagnóstico de falência cardíaca sistólica incluem: Elevação da pressão venosa jugular ou refluxo hepato-jugular presente; A presença de B3 (Galope protodiastólico); Desvio lateral esquerdo do ictus cordis (impulso apical); Estertores pulmonares que não limpam após a tosse; Edema periférico que não é devido à insuficiência venosa ou linfática.

Se quaisquer desses sintomas estiverem presentes, a terapia com diuréticos está indicada, seguida da terapia por inibidores da enzima conversora. Muitos ensaios clínicos randomizados têm demonstrado a eficiência dos inibidores da Enzima Conversora em reduzir a mortalidade e morbidade em pacientes com falência cardíaca.

 

Se os sintomas regredirem, o paciente pode ser mantido com inibidores da enzima conversora e monitorado. Se os sintomas não resolverem, o uso de digitálicos pode ser acrescentado. A administração de digoxina tem demonstrado ser incapaz de reduzir a mortalidade. Controle plasmático de digoxina é dependente da função renal, e pacientes mais velhos devem ser monitorados quanto aos sinais e sintomas de toxicidade por drogas. Se sintomas persistirem o paciente necessitará nova reavaliação cardiológica.

 

Uma nova droga que adentra o armamentário terapêutico da insuficiência cardíaca é beta-bloqueador cardioseletivo Carvedilol (COREG). Ele foi aprovado em 1997 para uso em pacientes na classe II e III de insuficiência cardíaca para lentificar a progressão da doença e diminuir a morbidade e a mortalidade. Em um painel de consenso recomendou-se que esse beta-bloqueador fosse droga de 3ª linha antes do emprego da digoxina.

 

Ensaios clínicos usando-se outras drogas têm demonstrado eficácia em reduzir a mortalidade e morbidade em pacientes com insuficiência cardíaca. Porém, até recentemente Carvedilol era a única droga aprovada de seu grupo para tratamento da insuficiência cardíaca. Mas a FDA, recentemente, aprovou o Succinato de Metoprolol (Toppol XL) para tratamento da insuficiência cardíaca.

 

Disfunção Diastólica: A Ecocardiografia é o melhor método para diferenciar a disfunção sistólica da diastólica. O diagnóstico da disfunção diastólica não pode basear-se em um simples achado de exame físico, mas em um conjunto de achados semiológicos úteis:

 

1- Na ausculta, a disfunção sistólica é caracterizada pela presença de B3 (galope protodiastólico), e a disfunção diastólica mostra-se pela presença de B4. Embora uma 4ª bulha é comum na população geriátrica, ela não está universalmente presente.

 

2 - Um desvio lateral do ictus cordis e aumento da área de inpulso máximo indica disfunção sistólica, e, por outro lado, ictus reduzido e pequeno é sinal de disfunção diastólica no paciente com insuficiência cardíaca.

 

Embora pacientes com disfunção diastólica apresentam baixas taxas de morbidade e mortalidade comparadas aos pacientes com disfunção sistólica, a prevalência de disfunção diastólica na faixa geriátrica é significante.

 

O tratamento da disfunção sistólica tem sido demonstrado efetivo em reduzir a morbidade e mortalidade, mas os trabalhos de investigação clínico-terapêuticos são limitados. Nenhum ensaio clínico de larga escala foi realizado estudando-se a disfunção diastólica em pacientes idosos.

 

Por outro lado, a meta do tratamento da disfunção diastólica é conseguir a melhora do relaxamento e do enchimento ventricular esquerdo, e os agentes inotrópicos negativos podem efetivamente conseguir este efeito. Os antagonistas de canais de cálcio podem também reduzir a resistência vascular. Beta-bloqueadores ajudam na redução da isquemia e na redução da demanda de oxigênio, e também, na redução da freqüência cardíaca, e todos estes efeitos podem melhorar a função diastólica.

 

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (i ECA) podem reduzir a massa miocárdica e são a longo prazo promissores no manejo da disfunção diastólica. Por exemplo, o estudo HOPE mostrou que o tratamento com o inibidor da ECA- Ramipril (ALTACE) diminuiu a incidência de disfunção diastólica em pacientes que estavam em risco, e apresentavam doença cardiovascular e diabetes. Em pacientes com insuficiência cardíaca aguda, os diuréticos melhoram os sintomas reduzindo a pré-carga. Em pacientes com disfunção diastólica, diurese agressiva deve ser evitada.

 

CONCLUSÕES

 

1 - O envelhecimento provoca mudanças na estrutura e função cardiovascular;

2 - Os idosos hipertensos apresentam alterações na função cardíaca mais precocemente comparativamente aos idosos normais;

3 - Condições diversas, tais como, disfunção diastólica e sistólica podem exacerbar os problemas relativos à estrutura e função cardiovascular e de outros sistemas;

4 - Para pacientes sob risco, hipertensos e coronarianos, o manejo preventivo com drogas e as mudanças de hábitos e estilo de vida podem evitar instalação e progressão da doença cardiovascular. A terapêutica pode reverter parcialmente as alterações estruturais e funcionais cardíacas.