Trabalho Científico - Hospital Universitário Alzira Velano.

Revisões sistemáticas e meta-análises aplicadas à Medicina
Dr. Joaquim Domingos Soares

O grande desenvolvimento das ciências médicas, cada vez mais traz um desafio aos profissionais das ciências da saúde, que é acompanhar o conhecimento. Para isso, torna-se imprescindível a realização de revisões bibliográficas válidas, além da necessidade de acompanhar uma avalanche de trabalhos publicados em todo mundo. Apesar disso, os trabalhos metodologicamente bem planejados e executados são poucos, quando se considera a necessidade de serem randomizados, duplo-cegos e controlados: utilizando métodos estatísticos e de epidemiologia clínica padronizados e precisos, são em número muito reduzidos.

Torna-se urgente que os médicos e outros profissionais das áreas conexas estejam familiarizados com os centros voltados para a realização de revisões bibliográficas, como é o centro de colaboração Cochrane (http://hiru.mcmaster.ca/cochrane), no qual podem-se encontrar as principais revisões bibliográficas e estudos sistematizados na área de saúde. Este centro foi criado por iniciativa do Dr. Alan Chalmers, 1992, para se evitar duplicação de esforços, divulgar as centenas de revisões e meta-análises já realizadas, e, catalogar, armazenar, em bancos de conhecimento, novos trabalhos do gênero, com o fito de que as decisões médicas sejam embasadas em melhores e atualizadas evidências científicas. Existem diversos centros de colaboração Cochrane em todo mundo, que auxiliam os médicos a se atualizarem e realizarem trabalhos de revisão sistemática e meta-análise, e também eles disponibilizam cada 3 meses, através da UP DATE software, uma biblioteca eletrônica, a "Cochrane Lybrary". Torna-se imperativo também os médicos e paramédicos familiarizarem-se com a metodologia dessas revisões e de sua análise, isto é, a meta-análise. No Brasil, temos o Website do Centro Cochrane do Brasil que disponibiliza resumos das principais revisões e meta-análises realizadas (http://www.epm.br/cochrane).

A primeira etapa para analisar a adequação de um tratamento clínico ou intervenção terapêutica seria a revisão bibliográfica sistemática do tema. Nos centros de colaboração Cochrane encontram-se aproximadamente 160.000 artigos de revisão sistemática já realizados com as respectivas meta-análises concluídas. Caso o médico não encontre revisão concluída nesta base de conhecimento, esta informação pode servir de bússola para novas pesquisas bibliográficas, e também, novas pesquisas clínicas para as agências financiadoras priorizar as pesquisas futuras.

Uma boa revisão bibliográfica demanda tempo, no mínimo 3-4 meses e, não raramente 1 ano de trabalho, muitas vezes exaustivo e dependente do trabalho em equipe.

O roteiro para uma boa revisão da literatura baseia-se fundamentalmente num julgamento de valor dos trabalhos, selecionando-se os melhores trabalhos. Deve-se levar em consideração os seguintes aspectos:

1 - Qual é o tema central?

2 - Existem revisões já realizadas a respeito?

2.1 - Se não existem trabalhos de revisões, somente ensaios clínicos com resultados inconsistentes, então torna-se necessário agrupá-los e desenvolver uma revisão e adicionalmente uma meta-análise, isto é, uma análise estatística dos diversos trabalhos com vistas às conclusões e às limitações, com o objetivo de se obter uma visão crítica , tanto sob o ponto de vista qualitativo quanto quantitativa;

2.2 - Se existem trabalhos de revisão sistemática e meta-análise, com metodologia adequada, o médico pode basear-se nestes trabalhos para suas decisões terapêuticas ou diagnósticas. Os resultados da meta-análise precisam ser estatisticamente significantes, demonstrando-se o benefício, inocuidade ou malefício de certa terapia.

3 - Todos os trabalhos de pesquisa deve ser cientificamente relevantes sem tendenciosidade, objetivando-se sumarizar os resultados da pesquisa de melhor qualidade. Pesquisas com menor risco de "bias" ou viez, pesquisas com maior credibilidade científica.

4- Se um sumário de efeitos limitados é calculado, baseando-se:

4.1 - Se os estudos são homogêneos (são os pacientes, intervenções e resultados semelhantes)? Guarda-se a comparabilidade entre os diversos estudos?

4.2 - Se são os estudos ponderados, considerando o tamanho da amostra?

Maiores amostras (mais precisos) merecendo maior peso comparativamente a menores amostras (menos precisos os estudos).

5 - Estão a qualidade e os resultados relacionados?

6 - Os estudos são ensaios clínicos duplo-cegos, randomizados, com grupo controle?

7 - São comparados por "ODDS Ratio" (OD) ou Risco Relativo (RR)?

Melhores estudos são mais confiáveis quando as decisões terapêuticas ou a escolha de um melhor método de diagnóstico é elegido através das revisões sistemáticas, os alvos terapêuticos ("end points") são melhor atingidos e os resultados dos tratamentos são indiscutíveis, assim como quando se emprega melhores métodos de diagnóstico aumenta-se a precisão da arte clínica. Portanto, atualmente a verdadeira bússola da Medicina é a epidemiologia clínica e as conclusões resultantes quando embasadas em "mega-trials" ou grandes ensaios sendo modalidades da melhor ciência para uso na prática médica.