ASPECTOS GERAIS DAS FISSURAS LÁBIO-PALATAIS

*Evelise Aline Soares, Juliana Rocha Vasques, **Vanessa Rocha Andrade, **Rui Silva Costa, **Thiago Donizeth da Silva

* Mestre em Anatomia Humana pela Unicamp e Docente da faculdade de Enfermagem da Unifenas.
** Acadêmicos da Faculdade de Enfermagem da Unifenas.

1 - INTRODUÇÃO

As fissuras de lábio e/ou palato são mal-formações da face que acarretam alterações físicas, emocionais e sociais. A amplitude dessas fissuras são variáveis da mesma forma que suas conseqüências para o indivíduo portador. Porém em ambas as fissuras encontraremos dificuldades alimentares, sendo a alimentação fundamental para o desenvolvimento da criança.
Bebês portadores de fissura apresentam uma ingestão insuficiente, a sucção pode apresentar-se insuficiente, a regurgitação pode ser observada, engasgos, náuseas, vômitos e alterações respiratórias durante a alimentação podendo até chegar a asfixia. Devido a estas alterações muitas vezes a mãe e o responsável temem a alimentar a criança.
Conhecer as características gerais das fissuras lábio-palatais, a importância da alimentação no desenvolvimento da criança, garante ao nutricionista uma base para orientações e clínica destes pacientes, uma vez que a família orientada a uma dieta equilibrada proporciona a diminuição da mortalidade destes pacientes, quebrando tabus e oferecendo a eles uma melhor qualidade de vida.
Perante o exposto, o presente trabalho tem por objetivo descrever os aspectos gerais das fissuras lábio-palatais, seus tratamentos e aspectos alimentares da criança portadora desta malformação.

2 – REVISÃO DE LITERATURA

2.1 – GENERALIDADES SOBRE AS FISSURAS

Uma fissura é um espaço anormal congênito no lábio, alvéolo ou palato. O termo coloquial é lábio leporino (JONES, 1998).
O uso deste termo deve ser desencorajado, pois carrega conotações de inferioridade. Os termos apropriados são fissura labial, palatina ou lábio-palatal (PETERSON et al.,1996).
As fissuras de lábio e o palato consiste em uma malformação congênita que podem ocorrer em períodos embriológicos diferentes e acarretam uma série de seqüelas que podem acompanhar o portador pôr toda a vida. (LOFIEGO, 1992).
Segundo Marchesan (1998) é a deformidade congênita crânio-facial mais comum, podendo aparecer isoladamente, na forma labial, palatal ou ambas.
As fissuras faciais e palatais são relativamente comuns que ocorre na freqüência de um em 800 a 1000 (SONIS, FAZIO e FANG, 1996).
Em torno de 35 dias de vida uterina o lábio estará fundido e uma falha na fusão do lábio compromete a fusão subsequente das prateleiras palatinas (palato primário, que não fundem completamente até 8 a 9 semanas), o que justifica a fenda palatina estar geralmente associada a fenda labial ( JONES, 1998).

2.2 – HISTÓRICO DAS FISSURAS

As fissuras do lábio e palato foram descrita há muitos séculos na raça humana, assim como os procedimentos cirúrgicos para sua correções (TABITH, 1989).
A primeira descrição conhecida de fissura palatina foi oferecida por John Ward em 1660 e somente em 1766 foi executada a primeira cirurgia reparadora, a cargo do dentista francês Le Monnier (ALTMANN, 1997).
Segundo Kudo et al. (1997) o trabalho atual de equipe multidisciplinar, utilizando procedimentos viáveis dentro do complexo médico-odonto-fisio-fono-nutri-psico-pedagógico.
Para o trabalho e a reabilitação precoce dos casos, não só minimizaria os óbitos que ocorrem no primeiro ano de vida, como o aparecimento de deformidades na dentição e na face, os distúrbios de fala e a inadaptação psicossocial (ALTMANN, 1997).

2.3 - FATORES ETIOLÓGICOS

Há evidência que dois fatores, genéticos e ambientais, tomam parte nestas anomalias, podendo atuar só ou conjugado (JORDE et al., 2000).
Quando na presença de uma predisposição hereditária e conjugação de fatores ambientais pode precipitar o aparecimento de uma anomalia (MOORE e PERSAUD, 2004).
A determinação dos fatores hereditários ou sua simples comprovação é muito difícil na espécie humana, deste modo acredita-se que em mais ou menos 30% dos casos haja envolvimento de fatores hereditários (JORDE et al., 2000).
Os fatores ambientais podem ser classificados em: Nutricionais, Tóxicos e Endócrinos (MOORE e PERSAUD, 2004).
As fissuras do lábio e do palato são deformidades do desenvolvimento que ocorrem quando um ou mais dos processos embriogênicos da face não se fundem com os processos adjacentes (NUSSBAUN, McNNES e WILLARD, 2002).
De acordo com Tabith (1989) as fissuras do lábio são resultantes da falha de fusão entre os processos frontonasal e maxilar, na sexta semana do desenvolvimento embriológico.
Fissuras do palato resultam da falta de fusão das placas palatinas do processo maxilar, que ocorre pôr volta da semana do desenvolvimento (LOFIEGO, 2002).
Alguns autores consideram que existe uma fusão entre os processos embriogênicos primários, mas o mesoderma que posteriormente penetra nestas áreas para formar as estruturas definitivas não se desenvolve suficientemente (TABITH, 1989).
As causas das fissuras são divididas em dois tipos:
1) Hereditários e
2) Mecânicos.

A) Fatores Hereditários
Muitas pesquisas têm sido conduzidas para observar a influência da hereditariedade na determinação de fissuras palatinas (MOORE e PERSAUD, 2004).
Os estudos de Fogh Anderson mostram maior incidência de fissuras em crianças de pais com deformidades congênitas, do que na população em geral. (TABITH, 1989).
Obviamente uma série de fatores, tais como baixa penetração genética ou falta de conhecimento sobre antecedentes, podem ser responsáveis pela ausência de incidência de fissuras em muitas famílias (NUSSBAUN, McNNES e WILLARD, 2002).

B) Fatores Mecânicos
Obstruindo a união dos tecidos embriogênicos também têm sido citados, a possibilidade um punho ou dedo penetrar na área oral durante período critico do desenvolvimento (TABITH,1989).
Atraso ou redução do crescimento mandibular podem explicar fissuras dos palatos duro e mole, associadas à Síndrome de Pierre Robin (ALTMANN, 1997).

2.4 – INCIDÊNCIA DAS FISSURAS LÁBIO-PALATAIS

Segundo Tabith (1989), muitas investigações tem sido realizadas em todo mundo sobre a incidência de lesões congênitas de lábio e/ou palato, alguns autores associam a maior incidência com o fator raça, sexo e a consangüinidade.
Os trabalhos anteriores a 1930 geralmente relatam incidência em torno de 1:1000 nascimentos (ALTMANN, 1997).
As malformações congênitas do lábio e/ou palato situam-se entre o 3º e 4º defeito congênito mais freqüente, sendo que em nosso meio parece ocorrer de grande grandeza de 1:652 nascimentos. Estimativa superficial sugere a existência, atualmente no Brasil de aproximadamente 180.000 fissurados (CENTRINHO, 2006)
No Brasil Fonseca & Resende (19710 realizaram um estudo com 67.321 recém-nascidos na Casa Maternal Dona Leonor Mendes Barros em São Paulo, constatando 101 portadores de fissuras, implicando a incidência de 1:673 nascimentos (CAMPIOTTO et al., 1997).
Fogh – Andreson (1942), descrevem pesquisas de incidências realizadas em vários países, tais como: Estados Unidos (1:1170), França (1:954), Alemanha (1:1000), Holanda 91:954) e Dinamarca (1:665) (TABHIT, 1989).
É observado maior incidência de fissuras na raça amarela do que na raça negra. Nos orientais cerca de 1:469 nascimentos e nos negros há de 1:1300 nascimentos (MARCHESAN, 1998).
Na raça branca teremos 1:750 nascimentos (CENTRINHO, 2006).
Fissuras lábio palatinas ocorrem duas vezes mais em homens do que em mulheres, e os homens tendem a ter deformidades mais severas do que as mulheres, a fissura é de palato isolada, a incidência é maior em mulheres (MARCHESAN, 1998).
A idade e a diferença de idade dos pais de fissurados não tem significação. Em crianças brancas a incidência predomina nas do grupo Rh + (TABITH, 1989).
A incidência cresce com a presença de familiares fissurados nas seguintes proporções (CENTRINHO, 2006):
- Pais normais tem 0.1 % de chance de ter filho fissurados.

- Pais normais e um filho fissurado tem 4.5 % de chance de ter outro filho fissurado.

- Um dos pais fissurados e um filho fissurados tem 15% de chance de ter outro filho fissurado.

2.5 - CLASSIFICAÇÃO DAS FISSURAS LÁBIO-PALATINAS

Muitas classificações são utilizadas para a grande variação de fissura do lábio e palato.
Morley (1954), divide em três grandes grupos, de acordo com a posição da fissura em relação ao processo alveolar, classificando em Grupo I fissura pré-alveolar, Grupo II fissura pós-alveolar e Grupo III fissuras alveolares (TABITH, 1989).
Olin (1960), classifica as fissuras em quatro tipos: Grupo I são as fissuras de lábio, Grupo II são as fissuras de palato, Grupo III são as fissuras de lábio e palato e Grupo IV fissuras de lábio e processo alveolar sem envolvimento do palato (ALTMANN, 1997).
Vilar-Sancho (1963), propõe uma classificação na qual descreve a fissura utilizando a denominação grega das partes constituintes da estruturas orais, que são representadas por letras, assim:
K (queilo) = lábios;
G (Gnato) = processo alveolar;
U (Urano) = palato duro;
S (Stafilo) = palato mole e
SK (Squisis) = fissura.
Uma fissura total seria classificada como: KGSSK – queilognato-uranoestafilosquisis (TABITH, 1989).
Na literatura poderemos encontrar a classificação de Davis e Ritchie (1922) e Veau (1931) de acordo com as estruturas anatômicas envolvidas ou como as propostas por Kernanan e Stak (1953) e Harkins e Cols (1962), segundo as estruturas embrionárias afetadas (CAMPIOTTO et al., 1997).
No Brasil, amais difundida e utilizada é a classificação de SPINA (1972) que toma por base o forame incisivo (CENTRINHO, 2006).
Essas fissuras são divididas em quatro categorias:

1 – FISSURA PRÉ-FORAME INCISIVO – são aquelas exclusivamente labiais (Unilateral, bilateral ou mediana) que podem variar em grau, desde um simples vermelhão até a fissura completa, com o comprometimento do assoalho nasal até a arcada alveolar (KUDO et al., 1997).
As fissuras pré-forames podem apresentar-se nas seguintes formas:

B – Fissura unilateral pré-forame incisivo completa

FIGURA 01 - Fissura unilateral pré-forame incisivo completa (ALTMANN, 1997).
C - Fissura bilateral pré-forame incisivo completa


FIGURA 02 - Fissura bilateral pré-forame incisivo completa (ALTMANN, 1997).
D – Fissura Unilateral Transforame incisivo


FIGURA 03 - Fissura Unilateral Transforame incisivo (ALTMANN, 1997).
E - Fissura bilateral Transforame incisivo


FIGURA 04 - Fissura bilateral Transforame incisivo (ALTMANN, 1997).
F – Fissura pós-forame incisivo completa


FIGURA 05 - Fissura pós-forame incisivo completa (ALTMANN, 1997).

G – Úvula bífida, podendo indicar uma fissura submucosa

FIGURA 06 - Fissura submucosa (ALTMANN, 1997).

2 – FISSURA PÓS-FORAME INCISIVO – são as fendas palatinas em geral medianas, que podem se situar apenas na úvula, se estender ao palato mole ou, como é comum envolver o palato duro (KUDO et al., 1997).

3 – FISSURA TRANSFORAME INCISIVO – São as de maior gravidade, unilaterais ou bilaterais, e atingem lábio arcada alveolar o palato duro (KUDO et al., 1997, ALTMANN, 1997).

4 – FISSURAS RARAS DE FACE – São as obliquas, do lábio inferior ou do nariz, entre outras (KUDO et al., 1997).
Segundo Marchesan (1998), a classificação adotada no Brasil é a proposta por SPINA (1972), que toma como ponto de referencia o forame incisivo, pois este constitui a junção do palato primário (pró-lábio, pré-maxila e septo cartilaginoso) e palato secundário (palato duro e mole).
Outros tipos mais raros de fissuras ocorrem, como a fissura pré-forame cicatricial de KEITH, com um leve sinal de cicatrização, dando uma leve aparência normal ao lábio na postura de repouso, porém no movimento de protusão pode-se notar direcionamento e inserção anômala da musculatura orbicular, formando-se uma depressão na cicatriz (CAMPIOTTO et al., 1997).
As fissuras pré-forame associadas à fissura pós-forame incompleta ocorrem mais raramente (ALTMANN, 1997).
Encontramos ainda, dentro da classificação das fissuras pós-forame, as fissuras submucosa e submucosa oculta (CAMPIOTTO et al., 1997).
Na fissura submucosa ocorre a clássica tríade, associada à voz de qualidade nasal: Úvula bífida; Diastase da musculatura velar, observando-se uma zona translúcida mediana; Chanfradura na borda posterior do palato (ALTMANN, 1997).
A fissura submucosa pode associada à úvula integra. Encontramos também casos mais raros, como a fissuras submucosa associada às fissuras pré-forame (CAMPIOTTO et al., 1997).
A fissura submucosa oculta é de difícil diagnóstico clínico, uma vez que as estruturas da cavidade oral estão aparentemente integras, sendo o único sinal observável a qualidade vocal predominantemente nasal (LOFIEGO, 1992).

2.6 - TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FISSURAS

2.6.1 - QUEILOPLASTIA

A lábioplastia (queiloplastia) poderá ser realizada a partir do 3º mês de idade, desde que a criança esteja com boa saúde, sem anemia ( Hb =10 ou Hb > 10) e peso mínimo adequado ( igual ou maior que 3 Kg ). É uma cirurgia realizada sob anestesia geral de duração de aproximadamente 2 horas e sendo necessário um período de internação de 24 a 48 horas, em geral (PEDROSA, 1999, ALTMANN, 1997).
Os cuidados no pós-operatório são de grande importância para obtenção de melhores resultados. Entre eles: evitar que a criança chore muito principalmente nos primeiros dias de pós operatório (WONG, 1999).
Manter o lábio sempre limpo, livre de crosta de sangue, que devem ser retiradas com o auxílio de água filtrada ou acrescida de água oxigenada a 10 volumes (PEDROSA, 1999).
A retirada dos pontos que deverá ser feita por volta do 7º dia de pós-operatório no dia de retirar os pontos, a criança deverá estar de jejum de 5 horas (a retirada é feita sob analgesia/sedação) (AMARAL, 2001).
A criança não deve usar bico ou chupeta / mamadeira nos primeiros 30 dias pós-operatórios, não deixar a criança levar as mãos ou dedo na boca, se necessário usar aparelho de contenção (imobilização) nos braços, principalmente até a retirada dos pontos após a retirada dos pontos (PEDROSA, 1999).
A mãe deverá fazer massagens suaves nas cicatrizes do lábio, durante três meses, para que as mesmas fiquem finas e macias a criança não deverá tomar sol na face nos 3 meses após a cirurgia, usar medicação analgésica e as demais prescritas, rigorosamente e caso a criança tenha algum problema alérgico, alerte ao seu cirurgião (PEDROSA, 1999, WONG, 1999).
Deverá ser feito o controle médico, na criança, com 1 mês de pós- operatório e por volta de 1 ano de idade, sendo que, em casos especiais, este controle poderá ser em intervalos menores (PEDROSA, 1999).

2.6.2 - PALATOPLASTIA

As fissura lábio-palatal são aberturas uni ou bilaterais na boca, devido a problemas na formação embrionária ( 3ª a 7ª semana para o lábio e 4ª a 12ª semana para o palato), associadas a defeitos genéticos ( 30 %) ou geralmente por fatores extrínsecos múltiplos (70%), como: doenças, estresse, uso de medicamentos, traumatismos, desnutrição e algumas não determinados (PEDROSA, 1999).
Algumas orientações devem ser observadas: A cirurgia de palatoplastia é realizada por volta dos 18 meses de idade (LOFIEGO, 2002).
A criança deve estar em boas condições de saúde, sem infeções agudas, gripes fortes ou outras viroses (a otite média é muito comum nessa criança, o que não contra-indica a cirurgia) a criança deverá estar de jejum por 5 horas para a cirurgia que é realizada sob anestesia geral em mais ou menos 3 horas, com 24 a 48 hs de internação (ALTMANN, 1997).
No caso do paciente estar usando algum tipo de aparelho ortodôntico ou ortopédico fixo, deverá procurar o dentista para a retirada do mesmo e orientação do uso após a cirurgia (PEDROSA, 1999).
A presença de sangramento oral é uma constante neste tipo de cirurgia, pois o palato é muito irrigado e um grande deslocamento é realizado. Este sangramento diminui no 2º dia de pós operatório, desaparecendo as poucos. Usa-se líquidos gelados para aliviar (PEDROSA, 1999, ALTMANN, 1997).
A criança deverá ter muita dificuldade para engolir, até mesmo a própria saliva, por isto é muito comum a criança babar um pouco nos primeiros dias após a cirurgia (LOFIEGO, 2002).
A dieta deverá ser líquida e pastosa nos primeiros 30 dias de pós operatório: sopas, mingaus, vitaminas, sucos e outros, sem no entanto, deixar cair a qualidade da dieta oferecida ao paciente; a alimentação deverá ser rica em vitaminas naturais e ferro, além de hidratação abundante. Lembre-se que o paciente perde muito sangue nesse tipo de cirurgia (ALTMANN, 1999).
Torna-se proibido balas, pães, biscoitos ou outros tipos de alimentos sólidos ou de chupar. Evitar que a criança chore. Dar analgésicos se necessário ou acalentar a criança. O esforço do choro força as linhas de sutura e causam mais dor, assim como podem causar deiscência (abertura) da sutura (WONG, 1999).
O paciente deverá fazer repouso nos primeiros dias de pós-operatório, evitar o sol forte assim como praticar atividades mais forçadas durante 15 a 20 dias. Observar a medicação prescrita (PEDROSA, 1999).
Para higiene oral, em crianças maiores ou adultos, poderá ser usada alguma solução anti-séptica oral para bochechos e gargarejos. Muito cuidado com a escovarão dos dentes para não ferir a área operada. Os pontos caem espontaneamente por volta do 20º a 30º dia, não sendo necessário a retirada dos mesmos (PEDROSA, 1999, WONG, 1999).
Após cada alimentação, o paciente deverá engolir um pouco de água ou apenas bochechar para retirar os detritos alimentares que por acaso estejam agarrados ao céu da boca (PEDROSA, 1999).
Um mês após a cirurgia, deverá ser retomado (ou iniciar) o tratamento ortodôntico, fonoaudiológico e acompanhamento pediátrico (LOFIEGO, 2002).
Cirurgias complementares poderão ser necessárias (labioplastia, palatoplastia secundária, rinoplastia, enxerto ósseo maxilo-alveolar, etc) a partir de 4 a 6 meses após uma intervenção (CAMPIOTTO et al., 1997).

2.7 – TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR DAS FISSURAS

A reabilitação completa dos pacientes portadores de fissuras lábio palatinas constitui a meta principal de todo o tratamento realizado em equipe. O tratamento não é exclusivamente cirúrgico, mas sim interdisciplinar , no qual todas as áreas se complementam (CAMPIOTTO et al, 1997).
Cada profissional faz sua avaliação especifica, estabelece o seu seguimento pré e pós-cirúrgico dentro do planejamento da equipe. O tratamento requer paciência e tempo, tanto dos pais como dos profissionais (LOFIEGO, 2002).
A equipe interdisciplinar é composta de cirurgia plástica, genética, pediatria, otorrinolaringologia, ortodontia e ortopedia funcional dos maxilares, nutrição, fonoaudiologia, saúde mental, serviço social e outros (CAMPIOTTO et al, 1997).
A criança ser em fase de desenvolvimento e formação física e mental, necessita de constante suporte nutritivo, emocional e intelectual, o apoio psicológico, embasador em proteção, estimulação, compreensão e carinho é fundamental para que alcance o equilíbrio evolutivo orgânico e cerebral (ALTMANN, 1997).
Pessoas que nascem com deformidades que interfiram em sua capacidade natural de ser adequadamente alimentadas e que alterem a auto-estima têm, a principio, handicap negativo em suas possibilidades de evolução normal (CAMPIOTTO et al, 1997, ALTMANN, 1997).
As tentativas de estimulação precoce deve acontecer já no berçário, a alimentação pôr via oral, com o concurso de nutricionistas, neonatologistas, enfermeiras, fonoaudiólogos, neuropediatras e outros tantos quanto se façam necessários (ALTMANN, 1997)
De acordo com Tabith (1989), a equipe minimiza o hiato que separa estes recém-nascidos dos bebês normais, aumentando as chances de sucesso de se alcançar as melhores condições de vida possíveis, possibilitando que, mais brevemente as intervenções (como cirurgias corretivas, fisioterapias, etc.) sejam realizadas e logrem êxitos.
Para Altmann (1997) é cada vez mais é evidente o sucesso obtido com as crianças que podem receber o adequado suporte multidisciplinar de que dispõe , enfocando todos os pontos (somáticos, neurológicos e psíquicos) de que depende a criança para que atinja a sua plenitude como ser humano.
Segundo Petrelli (1994), a intervenção na fissura não pode ser preventiva, pois é uma deformidade congênita, mas a equipe constituída pôr vários profissionais visará controlar:

· Alta percentagem de óbitos;
· Desnutrição provocada pela falta de orientação;
· Inibição do crescimento do complexo nasomaxilar;
· Aparecimento de deformidades oclusão;
· Seqüelas auditivas;
· Incorreções na fala;
· Desajustamento pessoal e social; e
· A intervenção nociva de profissionais não habilitados que na realidade causam seqüelas tão ou mais contundentes quanto o não tratamento.

O trabalho de uma equipe, utilizando procedimentos viáveis dentro de um complexo medico-odonto-fisio-fono-psicopedagogico para o tratamento e a reabilitação precoce dos casos, não só minimizar a alta porcentagem de óbitos que ocorrem no primeiro ano de vida, como o aparecimento de deformidades na dentição, a inibição do crescimento dos ossos maxilares e da face, os distúrbios de fala e a inadaptação psicossocial (KUDO et al., 1997).

2.8 - ASPECTOS ALIMENTARES

A alimentação para bebês com fissuras de lábio isolada pode ser feita antes e após a cirurgia (PEDROSA, 1999).
Para bebês com fissuras de lábio completa, interrupção da arcada dentária ou fissura de palato, a amamentação é, ainda assim, encorajada, mesmo eles não tendo capacidade para gerar pressão aérea intra-oral suficiente (LOFIEGO, 2002).
Para adequar a sucção e para que se tenha a pressão adequada são utilizadas placas de acrílico que têm pôr objetivo fechar o palato, adequando a pressão aérea oral e com isto tornando possível a amamentação tanto no seio quanto na mamadeira (ALTAMNN, 1997).
As placas segundo LOFIEGO (2002) também promovem o crescimento facial. Na fissura isolada de lábio, as mães podem amamentar, no seio, os seus bebês antes e depois da cirurgia.
Uma criança com fissura completa de lábio, interrupção do arco dentário ou uma fissura palatina é estimulada para amamentar-se no seio, mesmo sendo incapaz de gerar uma pressão intra-oral negativa adequada o suficiente para proporcionar a sucção, pois como o dito anteriormente, elas devem usar a placa acrílica (ALTMANN, 1997).
O paciente pode ser relativamente livre de infecções das vias aéreas superiores se for alimentado da forma correta e seguindo as recomendações dadas (LOFIEGO, 2002).
Os bebês com fissuras palatinas podem engolir normalmente uma vez que o alimento alcance a hipofaringe, mas têm extrema dificuldade para produzir, na boca, a pressão negativa necessária para poder sugar o peito ou a mamadeira (PETERSON et al, 1996).
Quando um bico é colocado na boca do bebê, ele começa a sugá-lo como qualquer outro recém-nascido, porque os reflexos de sucção e deglutição são normais. Entretanto, a musculatura não é desenvolvida, ou propriamente orientada para permitir que a sucção seja eficaz (ALTMANN, 1997, PETERSON et al, 1996).
Segundo Araruna e Venrúscolo (2000), muitos são os aspectos envolvidos no cuidado da alimentação da criança, envolvendo relações complexas de caráter afetivo, social e econômico e cultural, que influenciam na relação mãe-filho, na discriminação social da criança, na dificuldade da mãe cuidar e alimentar a criança.
Araruna e Venrúscolo (2000) referem que a criança portadora de deformação congênita lábio palatal, enfatizando sua alimentação, as dificuldades e os métodos alternativos para alimentar a criança, revelando que são muitos os aspectos envolvidos no cuidado da alimentação da criança fissurada, envolvendo relações complexas de caráter afetivo, social, econômico e cultural.
Marques e Martinelli (1992), afirmam que a alimentação das crianças portadoras de fissura congênita lábio-palatal não pode ser esquecida ou relegada a plano secundário, pois, trata-se de uma das queixas mais freqüentes durante as consultas pediátricas.
Os hábitos devem ser investigados no sentido de detectar dificuldades mastigatórias. Muitas vezes o paciente prefere alimentos umidificados e de consistência mais mole pelo fato d quase não necessitarem de trituração antes de serem deglutidos (ALTMANN, 1997).
A deficiência de nutrientes é indiscutivelmente mais crítica para o organismo em fase de crescimento e desenvolvimento do que para o adulto (EUCLYDES, 2000).
A capacidade de utilizar efetivamente e compensar o suprimento desbalanceado de nutrientes é limitada, devido à insuficiência de reservas de alguns nutrientes e, em muitos casos também a imaturidade do ponto de vista metabólico (ex: metabolismo de aminoácidos) e também fisiológico (funcionamento renal) (EUCLYDES, 2000, MARQUES e MARTINELLI (1992).
A nutrição durante essa face crítica de desenvolvimento não só tem importantes conseqüências imediatas sobre o crescimento e a composição corporal, como também afeta os processos fisiológicos e metabólicos no longo prazo, um fenômeno que tem sido denominado “programação metabólica” (EUCLYDES, 2000).
Araruna e Venrúscolo (2000), reforçam a implementação do aleitamento materno, resguardando os limites fisiológicos, psicológicos, social, que envolvem a criança e a sua família, e a importância da alimentação para o desenvolvimento físico e emocional favorecendo a correção cirúrgica das fissuras de lábio, e/ou palato e o seu processo de reabilitação.
Os pacientes portadores de fissuras lábio-palatinas freqüentemente apresentam carência nutricional por falta de estimulação da família em relação ao valor nutritivo dos alimentos e medo de alimentar a criança frente às dificuldades de alimentação por via oral (LOFIEGO, 2002).
O nutricionista, o pediatra e o fonoaudiólogo orienta a mãe principalmente nos casos em que a presença de anemia e baixo peso impossibilitam a cirurgia dentro da cronologia eleita (CAMPIOTTO et al, 1997).
Depois de operada a criança com fissura de lábio e/ ou palato pode e deve alimentar-se normalmente com os cuidados que se dá a uma criança normal, com a devida orientação pediátrica, porém, objetivando a estimulação e a higienização desta cavidade bucal (ALTMANN, 1997).
O paciente deve ser operando o mais cedo possível, respeitando o tempo de desenvolvimento das estruturas orofaciais, para com isto propicia a sua correta alimentação, fala e comunicação, ele pode desenvolver a dieta alimentícia que mais lhe agrade, sem restrições alimentares devidas a fissuras em si (LOFIEGO, 2002).
A alimentação é um fator importante nessa fase, pois dará a criança condições para a realização da cirurgia, uma vez que a presença de anemia e desnutrição a inviabilizam (PEDROSA, 1999).
A importância da alimentação reflete na maturação da musculatura orofacial propiciando um crescimento facial favorável (ALTMANN, 1997).
O tipo e consistência dos alimentos não são diferentes dos oferecidos para a criança sem fissuras lábio-palatinas quanto à época de introdução.
A mãe deverá ser esclarecida quanto à importância das vitaminas e ferro presentes nos alimentos: vitamina C, na prevenção de gripes, resfriados, aumento da imunidade, cicatrização, ferro, na prevenção de anemias, vitamina K, na prevenção de hemorragias (CAMPIOTTO, 1997).

2.8.1 - ALEITAMENTO MATERNO

A amamentação é a maneira natural de alimentar o bebê nos primeiros meses de vida, apresentando muitas vantagens tanto para ele como para a mãe.
A primeira delas é que cada leite materno tem uma composição de nutrientes específica, que acompanha as necessidades da criança durante seu crescimento (ALTMANN, 1997).
O leite materno contêm agentes imunológicos, doados pela mãe, que protegem a criança de doenças infecciosas e diarréias, a amamentação fortalece a musculatura da face e da boca do recém-nascido, o que previne futuros problemas na fala e na oclusão dos dentes (CTENAS e VITOLO, 1999).
O primeiro contato mãe-filho é através da amamentação, pois o amor e o alimento são associados na mente do bebê com a pessoa que o amamenta ou serve, receber alimento da pessoa amada é para a criança receber afeto (ALTMANN, 1997).
O alimento torna-se símbolo de amor e felicidade, mas pode também representar ansiedade, depressão etc. (MACEDO et al., 2002).
A boca do recém-nascido constitui uma estrutura anatômica e funcional adaptada para mamar. Os lábios, os maxilares, as gengivas, a língua, as almofadas de gordura das bochechas, o palato duro e mole e a epiglote conformam uma estrutura anatômica que remove o leite disponível (VALDES et al., 1996).
A amamentação requer a completa introdução do mamilo e da auréola na boca do lactante, de tal maneira que a ponta do mamilo alcance o palato mole (MACEDO et al., 2002).
Torna-se necessário utilizar o reflexo de busca, que se desencadeia ao se estimular o lábio inferior do lactante e que produz a abertura da boca e a localização da língua sobre o assoalho da cavidade oral (VALDES et al., 1996).
Quando a auréola e o mamilo são introduzidos na boca, o lactante desloca sua língua, ultrapassando a gengiva, e logo comprime a auréola contra o palato duro, espremendo-a e extraindo o leite que flui pelo mamilo a região posterior da boca para ser deglutido (CTENAS e VITOLO, 1999).
Recém introduzidos a auréola e o mamilo na boca, observa-se alta freqüência destes movimentos (2/s), o que interpreta-se como um estímulo fisiológico destinado a desencadear o reflexo de ejeção. Ao começar a fluir o leite, a freqüência de sucção desce para (1/s) (VALDES et al., 1996).
O ideal é o aleitamento materno, mas diante da dificuldade da criança na alimentação ou da mãe em lidar com a situação, freqüentemente é adotada a mamadeira (ALTMANN, 1997).
WONG (1999) refere que o uso da sonda nasogástrica fica restrito a casos especiais como na seqüência de Pierre Robin nos primeiros dias de vida ou cardiopatias, para se evitar situações de estresse e esforço e conseqüente perda de peso e risco de vida.
A postura de alimentação deverá ser totalmente vertical, para impedir o refluxo nasal e aspiração bronco pulmonar (WONG, 1999).

FIGURA 06 – Posição para amamentação (LOFIEGO, 2002).

Quanto ao bico preconiza-se o tipo ortodôntico pôr ter o bulbo mais curto, o que propicia a anteriorização da língua. Normalmente, a língua encontra-se inserida na fenda e, portanto, posteriorizada (CAMPIOTTO, 1997).
Algumas crianças tem dificuldades de adaptação a este formato de bico, ocorrendo perda significativa de peso. Nestes casos, temos que ser maleáveis tentando outros formatos, partindo do princípio que o bico bom é aquele no qual a criança consegue sugar (LOFIEGO, 2002).
O furo em que ser adequado a força de sucção do bebê, com o fluxo de leite próximo do gotejar constante, permitindo que a criança se alimente com ritmo e coordenação da sucção, deglutição e respiração, mantendo-se sempre o bico cheio de leite evitando-se sim a ingestão excessiva de ar (ALTMANN, 1997).
Normalmente o tempo de mamada varia em torno de 20 a 30 minutos, respeitando-se as limitações individuais e da patologia, o ganho de peso mensal, deve ser em torno de 600g no mínimo (CAMPIOTTO, 1997).

Campiotto (1997) propõem algumas manobras favorecem a sucção como:

· Puxar o bico levemente para fora;
· Pressionar a face externa das bochechas;
· Pressionar a região submandibular;
· Apertar o frasco da mamadeira e/ ou bico;
· Pressionar o bico sobre a língua;

A ansiedade devida a malformação bucal do bebê desencoraja a mãe para amamentar o bebê ao seio (ALTMANN, 1997).
Deve-se fazer um trabalho junto a mesma com o objetivo de fazê-la entender que esta sua reação só trará prejuízo ao seu bebê e que a amamentação é indispensável para a sobrevivência do mesmo (LOFIEGO, 2002).
De acordo com Viuniski (2002), o leite materno é o alimento idela para o bebê, desde os primeiros momentos de vida e que, quando usado exclusivamente até os 4 ou 6 meses, é suficiente para oferecer todos os nutrientes e água.
Para ELIAS (2002), nenhum outro alimento é tão completo, de fácil assimilação, sempre pronto para usar, numa embalagem tão maravilhosamente prática, na temperatura exata e tão barato, quanto o leite materno.
O leite de cada mãe é especial para o seu próprio recém-nascido (OMS, 2006).

2.8.2 - CONSISTÊNCIAS ALIMENTARES

A passagem de uma alimentação exclusivamente láctea a uma dieta mista, nada mais é que a integração ao leite (materno ou artificial) de outros alimentos necessários ao crescimento do seu bebê: carne, verduras, frutas, cereais e outros (ELIAS, 2002).
São as novas necessidades nutritivas que por volta do quarto mês, representam uma etapa bem precisa na evolução física, psicológica e sensorial do bebe (PERES, 1999).
Segundo ALTMANN (1997), parece inacreditável, mas qualquer bebê consegue reconhecer os quatro sabores básicos: doce, amargo, salgado e ácido.
Os bebês têm uma predileção inata pelo sabor doce, e isso se deve ao fato de que nos primeiros meses de vida, ele se alimentará exclusivamente de um único alimento: o leite (PERES, 1999).
A alimentação sólida é um processo que se inicia por volta do 6º mês, e que continua gradativamente por todo o primeiro ano de vida (ELIAS, 2002).
O aleitamento artificial ou misto requer uma introdução mais precoce dos alimentos complementares para evitar deficiências nutricionais e imunológicas com maior risco de infecções, retardo no crescimento e desenvolvimento (PERES, 1999).
O primeiro alimento complementar usualmente orientado é o suco de frutas (ELIAS, 2002).
O suco é bem aceito por suas substâncias aromáticas, sendo que os ácidos melhoram a absorção do ferro e, dos sais orgânicos de sua composição, estimulam o apetite, as funções digestivas da criança preparando-as para novos paladares (PERES, 1999).
Além disso, são importante fonte de minerais e vitaminas (principalmente C e A) (ELIAS, 2002).
Deve ser iniciado o suco de uma fruta de cada vez, podendo misturá-los quando a criança já tiver provado individualmente, cada um dos sabores (PERES, 1999).
A introdução dos alimentos deve ser gradativa, iniciando-se pelas frutas, sob forma de sucos e papas.
Os sucos devem ser administrados em um intervalo de refeição, aos poucos. Qualquer fruta pode ser utilizada, e se possível em colheradas para impedir o desmame (SANTOS, 2002).
A papa de frutas pode ser introduzida em horários de refeição, complementada pelo leite, dar preferência para frutas regionais, maduras, que esteja em período de safra, são as mais indicadas (PERES, 1999).
A primeira papa salgada deve conter sempre um alimento básico, fonte de energia (carboidratos) (SANTOS, 1999).
Alimentos fontes de proteínas vegetais e ferro fazem a perfeita combinação, acrescidos de verduras e legumes, apresentados sempre em pequenas quantidades e individualmente, para impedir possíveis alergias (CAMPIOTTO, 1997).
Posteriormente introduziremos as carnes vermelhas e brancas, fontes essenciais de ferro. A papa deve sempre ser oferecida em colheradas, amassada, evitando-se o uso de alimentos batidos ou líquidos (PERES, 1999).
Segundo Santos (2002), normalmente procuramos não desmanchar totalmente a preparação, procurando oferecer alimentos com diferentes consistências, permitindo a diferenciação entre os vários sabores. Isto pode evitar que a criança enjoe de algum alimento, o que é comum no primeiro ano de vida.

3 – CONCLUSÃO

A criança portadora de fissura pode ser satisfatoriamente amamentada ao seio, com o passar do tempo ingerir alimentos pastosos, sólidos e assim chegar ao ponto da utilização de todas as consistências. Isto ocorre quando o cuidador da criança é orientado pelo profissional da saúde ou mesmo pelo nutricionista quando possível.
A alimentação adequada para a criança portadora de fissura evita anemias, desnutrições e outras alterações que comprometem ainda mais o seu quadro clínico. O equilíbrio nutricional é a base para um bom desenvolvimento de cirurgias de lábio e palato, ou seja, a boa alimentação no pré-cirúrgico garante resultados precisos de exames podendo logo em seguida o paciente ser encaminhado para a cirurgia. Já no pós-cirúrgico garante a reconstituição tecidual adequada.
Não só à cirurgia corretiva compete habilitar o paciente fissurado. Medidas de suporte nutricional, monitorização do seu crescimento e desenvolvimento, tratamento dentário, atendimento fonoaudiológico, suporte psicológico, orientação da enfermagem entre outros, fazem parte da recuperação destes paciente e são tão importantes quanto a cirurgia

4 – REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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