Prevalência dos Marcadores Sorológicos Virais das Hepatites B e C em Doações Voluntárias do Banco de Sangue do Hospital Universitário Alzira Velano
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Prevalence of Virus Serological Markers of Hepatitis B and C in Voluntaries Donations in Blood Bank of  University Hospital Alzira Velano

RESUMO

OBJETIVO: O presente estudo teve como objetivo avaliar a prevalência dos marcadores sorológicos virais das hepatites B (HBsAg, anti-HBc) e C (anti-HCV), em doações voluntárias no Banco de Sangue do Alzira Velano, no período de janeiro de 1993 a dezembro de 2002.

MÉTODOS: Foi realizada análise retrospectiva dos prontuários dos processos de triagem clínica e sorológica dos candidatos à doação no Alzira Velano, comparando a reatividade sorológica com o sexo e a idade, através do teste do Qui-quadrado.

RESULTADOS: Dentre os 16493 doadores aptos clinicamente, observou-se a prevalência de 0,33% para o HBsAg,  2,42% para o anti-HBc e 0,97% para o anti-HCV. Ao comparar os resultados de reatividade sorológica para hepatite B e C com o sexo e a faixa etária, admitindo um intervalo de confiança de 95%, não houve significância estatística, sendo p=0,052 em relação à idade e p=0,209 para o gênero.

DISCUSSÃO: Os dados obtidos apontam resultados semelhantes aos da literatura consultada, e demonstram a importância da rigorosa triagem por parte dos serviços de hemoterapia, a fim de minimizar os riscos do uso de sangue e seus derivados.

PALAVRAS CHAVE:
Marcadores sorológicos
Hepatites B e C
Doadores de sangue

 INTRODUÇÃO

O sangue é um produto que tem sido cada vez mais utilizado como agente terapêutico, fazendo-se necessários crescentes estudos em prol da implantação de um sistema de controle de qualidade efetivo em bancos de sangue¹. É válido ressaltar que o organismo humano está sujeito a ser infectado por um grande número de microorganismos, porém, somente alguns deles são transmitidos por contato sangüíneo. Entre as principais doenças transmissíveis pela transfusão sangüínea podemos citar as Hepatites B, C e G, o HIV 1-2, o HTLV I/II, o Citomegalovírus, o Parvovírus b-19, a Sífilis, a Doença de Chagas, Malária, além de outras menos freqüentes¹.Para que haja contaminação via transfusão sangüínea é essencial que o agente esteja presente no sangue do doador, sendo tal fato evitado através de processos adequados de triagem clínica e sorológica do candidato à doação sangüínea².

Dentre os agentes que potencialmente podem ser transmitidos através da hemoterapia, destacam-se as Hepatites B e C, devido à freqüência com que aparecem como fator de inaptidão sorológica para doação sangüínea, o que implica na necessidade de um controle estatístico das Hepatites B e C em bancos de sangue, justificando por isto o estudo de sua prevalência. A hepatite viral é uma infecção sistêmica causada por vírus hepatotrópicos dos tipos A, B, C, D, E³ . Os vírus das hepatites A e E tendem a ser autolimitados, causando uma hepatite viral aguda e respondendo por uma transmissão oro-fecal. Já os vírus dos tipos B e C, são reconhecidos como a maior causa de doença crônica do fígado, podendo evoluir para cirrose hepática, e em fases extremamente avançadas, para carcinoma hepatocelular ^4,3,5.

O vírus da hepatite B (HBV) é um hepatovírus DNA, da família Hepadnaviridae, transmitido por via sexual, sangüínea (agulhas contaminadas, soluções de continuidade na pele e mucosas), e também verticalmente, da mãe para o filho^3,5.

Já a hepatite C, é causada pelo vírus tipo C (HCV) que é um vírus tipo RNA, da família Flaviviridae, transmitido pelo sangue, agulhas contaminadas, e quase que negligenciável por via sexual³. É considerado responsável por, pelo menos 90% das hepatites não A e não B pós–transfusionais. Estima-se que existam cerca de 500 milhões de pessoas infectadas pelo HCV no mundo. Sua incidência varia de 1% na Europa e Estados Unidos para até mais de 10% em regiões da Ásia e África⁶. Diante do exposto, conclui-se que a terapêutica através de hemocomponentes pode ser uma importante forma de transmissão do HBV e HCV, quando não são realizadas técnicas adequadas de triagem clínica e sorológica⁵. O Ministério da Saúde através das Portarias n° 1376 de 19/11/1993 e de n° 121 de 24/11/1995 determinou a todos os serviços de hemoterapia que fossem realizados teste sorológicos relacionados ao HBV e ao HCV, no intuito de evitar a infecção pós-transfusional^7,8.

No Brasil as médias de prevalência de soropositividade em doadores de sangue nos anos de 1999 e 2000 foram de 0,63% e 0,66% para o HBsAg, 5,73% e 4,95% para o anti-HBc e de 0,88% e 0,67% para o anti-HCV respectivamente. A relação HBsAg/Anti-HBc positivos simultaneamente foi de 10,9% em 1999 e de 13,2% em 2000⁵. Desta forma, este estudo espera encontrar taxas compatíveis com as médias brasileiras conhecidas, nos candidatos à doações do banco de sangue do Hospital Universitário Alzira Velano.

OBJETIVOS

O presente estudo tem por objetivo: a-) Avaliar a soroprevalência dos marcadores virais das hepatites B e C - HBsAg, anti-HBc e anti-HCV,  em doadores do banco de sangue do Hospital Universitário Alzira Velano – Alfenas/MG durante o período de janeiro de 1993 à dezembro de 2002; b-) Comparar os resultados obtidos com estudos semelhantes realizados em diversas regiões do Brasil e também de outros países.

REVISÃO DE LITERATURA

Hemoterapia e Hepatites Atualmente a hemoterapia ocupa importante papel na prática clínica, sendo os objetivos principais de uma transfusão sangüínea manter a capacidade de oxigenação, o volume sangüíneo, a hemostasia e a função leucocitária⁹. Ao submeter-se à transfusão sangüínea o indivíduo expõe-se a inúmeros efeitos indesejáveis, como: reações hemolíticas, reações febris não hemolíticas, reações alérgicas, reações citopênicas, reações imunológicas de tecidos e órgãos, reações anafiláticas e infecções, destacando-se entre elas as hepatites B e C¹⁰. Para que ocorra a infecção pós-transfusional o microorganismo relacionado deve estar presente no componente transfundido, porém, a simples presença do agente infeccioso na bolsa não representa certeza absoluta de que o receptor será infectado. Fatores como carga e concentração do agente, e o estado do sistema imunológico do receptor, além da própria susceptibilidade individual desempenham papel importante no estabelecimento da doença¹. É importante salientar que a positividade sorológica não é determinante de hepatopatia ativa, sendo necessário para tal uma avaliação clínica, bioquímica e sorológica mais acurada¹¹. O controle de qualidade do sangue passa por uma triagem clínica criteriosa, além de outros métodos¹. Dentre estes, a triagem sorológica é de fundamental importância, visto que tem por finalidade identificar entre os doadores considerados clinicamente sadios, aqueles que apresentam marcadores sorológicos de determinadas doenças infecciosas. Outros métodos incluem procedimentos que visam diminuir a possível carga infectante do componente sangüíneo. Incluem aqui a desleucotização dos componentes e o uso de inativadores virais químicos ou físicos (pasteurização, fotoinativação, tratamento com solventes ou detergentes)¹. Apesar dos enormes e recentes avanços em relação ao diagnóstico, tratamento e profilaxia das hepatites B e C, estas se mantêm como importante problema de saúde pública nos dias atuais em vários países^12,13.

Hepatite B

Apesar dos esforços para garantir um sangue de boa qualidade, o risco de hepatite B pós-transfusional nos EUA é de 1:63.000 transfusões^1,14. Atualmente, a triagem sorológica para hepatite B inclui a pesquisa de HBsAg e Anti-HBc¹. O HBsAg, indica infecção aguda ou crônica e quando desaparece do sangue determina clareamento viral³. Este é o primeiro marcador sorológico a aparecer, sendo detectado em média 60 dias após a infecção¹⁵. Embora a sensibilidade dos testes atuais seja muito alta, estes não podem garantir 100% de segurança. A não detecção do HBsAg  pode ocorrer por uma das causas: janela imunológica precoce ou tardia, variantes HBV, portador crônico e falso-positivo. Outras causas não ligadas a própria biologia incluem : baixa sensibilidade do teste, erros clericais e não conformidade às boas práticas laboratoriais¹⁵. O anti-HBc é uma imunoglobulina que reage contra uma proteína que circunda a partícula viral completa, o HBcAg . Existem 3 formas de anti-HBc; IgG, IgM e total. A positividade total indica contato presente ou passado com o vírus B; a IgM indica infecção aguda ou reativação do vírus, ou ainda uma reagudização no curso da hepatite crônica, já o anti-HBc IgG representa infecção passada ou quando associado ao HBsAg sinaliza estado de portador crônico^3,14. O anti-HBc é detectado após 3 a 5 semanas do aparecimento do HBsAg, podendo ser o único anticorpo detectável numa fase aguda da infecção, embora não seja neutralizante. Persiste praticamente por toda a vida, sendo por isso utilizado rotineiramente na triagem de doadores de sangue. O papel do anti-HBc na prevenção da hepatite B pós transfusional é real, todavia ainda é coberta de controvérsias¹⁵. A soropositividade somente do anti-HBc em pacientes doadores de sangue implicará em uma pesquisa sorológica mais acurada devido a significância estatística de falso-positivo pela ausência do HBsAg¹⁴. A endemicidade para o HBV é considerada alta, quando determinada região apresenta em sua população uma freqüência superior a 7% para o HBsAg. A endemicidade é intermediária quando a soropositividade para o HBsAg é de 2 a 7%, enquanto na endemicidade baixa os valores são inferiores aos anteriores^5,16. No Brasil, a Amazônia legal, o Espírito Santo e a região oeste de Santa Catarina são consideradas regiões de alta endemicidade com freqüência por volta de 8%, já a região Centro-oeste, o Nordeste e o Sudeste têm uma endemicidade intermediária e o Sul é considerado como região de endemicidade baixa^5,16. Conforme dados  do MINISTÉRIO DA SAÚDE (1999), a região de Alfenas, a qual se encontra no Sudeste, deve ser considerada como de endemicidade intermediária para o HBsAg, para fins comparativos¹⁶. No Brasil a prevalência de marcadores sorológicos em bancos de sangue para o HBsAg é de 0,63% em média. Já para o anti-HBc varia de 4,0% nas regiões Sul e Sudeste até 10,7% na região Norte¹. Wendel (2003) em um estudo comparativo entre as prevalências do anti-HBc e HBsAg, obtidos por diversos autores em serviços de hemoterapia em diferentes localidades do Brasil, tabulou os seguintes dados¹⁵

(Tabela 1). Tabela 1 - Prevalência de HBsAg e anti-HBc em doadores de sangue no Brasil.

Fonte: Wendel (2003).

Em áreas de alta prevalência para o HBV os bancos de sangue registram elevados índices de positividade para o anti-HBc chegando a ultrapassar 57%, o que leva a uma significativa exclusão de doadores de sangue. Em   estudo  realizado na região centro-oeste, com 550 doadores, verificou-se uma prevalência de 9,4% para o anti-HBc, destes a maior parte 71,2% eram HBsAg positivos. Já a prevalência do HBsAg na população em estudo foi de 0,7%. Foi encontrado  também uma freqüência de associação entre HCV/anti-HBc de 1,9%¹⁷. Na região de Jaraguá do Sul e Blumenau a prevalência do HBsAg em 1999 e 2000 foi de 0,67% e 0,91%,  para o anti-HBc 4,95% e 5,73% respectivamente⁵. Estudos realizados em diversas populações têm demonstrado diferentes soroprevalências do HBV. No Canadá a prevalência do HBsAg na população é de 0,5% a 1% segundo relato do Population and Public Health Branch⁵. Na Dinamarca entre 1994 e 1999 a freqüência de infecção nos candidatos à doação de sangue pelo HBV, sendo detectado apenas o HBsAg, foi de 0,70 por 100.000 doadores¹⁸. Em 1998, avaliando a prevalência de marcadores sorológicos em doadores de sangue na França, observou-se   positividade  para o HBsAg de 2,23 por 10.000 doadores¹⁹. No México entre 1991 e 1995 foram estudados 78.566 doadores em bancos de sangue da região noroeste, sendo que 2% eram anti-HBc positivos e 0,16% HBsAg positivos²⁰. Em Cuba, a positividade verificada para o HBsAg em 3581 doadores de sangue no Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Diaz Soto” na cidade de Havana entre janeiro e outubro de 1995, foi de 1,45%²¹. 

Hepatite C

O vírus da hepatite C foi identificado em 1989 como sendo principal agente das hepatites não A não B (NANB), sendo ainda reconhecido como agente de alta prevalência nas infecções pós-transfusionais. Assim, a partir de 1992 foram instituídos triagens rigorosas nos doadores de sangue visando controle da transmissão do HCV²². De acordo com a Associação Européia de Estudos do Fígado²³, durante Conferência Internacional de Consensos sobre Hepatite C, realizada na cidade de Paris em 1999, concluiu-se que a infecção pelo HCV é um problema grave de saúde pública sendo sua prevalência mundial estimada em 3%. Portanto, há no mundo 150 milhões de portadores crônicos do HCV, sendo 4 milhões nos EUA e 5 milhões na Europa Ocidental, na Europa Oriental esses números são ainda maiores²². Paltanin & Reiche (2002) apresentam em seus estudos estimativas diferentes. Segundo estes autores, existem aproximadamente 500 milhões de pessoas infectadas pelo HCV no mundo, sendo sua incidência variável de menos de 1% na população da Europa e EUA,   para até mais de 10% em regiões da África e Ásia⁶. Nos países industrializados, a hepatite por vírus C é responsável por 20% dos casos de hepatite aguda, 70% dos de hepatite crônica, 40% dos de cirrose descompensada, 60% dos de carcinoma hepatocelular e 30% dos transplante hepático²². Autores japoneses definiram que na infecção pelo HCV pós-transfusional, a hepatite crônica, a cirrose e os carcinomas hepatocelular desenvolvem-se respectivamente aos 10, 15, 20 e 30-40 anos após o aparecimento histológico de cronicidade²⁴. A triagem sorológica para o HCV no Brasil foi introduzida em 1992 com a pesquisa de anti-HCV através do método ensaio imunoenzimático (ELISA). Descreveu-se até o momento 3 gerações deste exame, sendo hoje usados a 2^a e 3^a geração, alcançando a  detecção de anticorpos até 70 dias após a contaminação¹. O ELISA é considerado um método de elevada sensibilidade (100%) e especificidade entre 99,6% e 99,8%. Outros exames importantes, mas não utilizados com muita freqüência pelas unidades hemoterápicas para triagem sorológica do HCV são o   ensaio imunoenzimático recombinante (RIBA) e a detecção de RNA viral em  reação de cadeia de polimerase (PCR), sendo este o mais específico²². O anti-HCV é um exame útil na avaliação de pacientes com suspeita de infecção atual ou pregressa pelo HCV²⁵. Pode demorar de 2 a 6 meses para serem detectáveis após infecção, mas quase sempre são encontrados na convalescência e persistem por vários anos. Após o contato com o HCV, os indivíduos desenvolvem anticorpos contra várias proteínas do vírus, que podem ser identificados por sorologia (anti-HCV ou RIBA). Cerca de 70 a 80% dos indivíduos infectados tornam-se cronicamente positivos, e nestes casos, a pesquisa do HCV poderá ser feita por meio de amplificação de RNA viral pelo PCR, que habitualmente indica doença ativa, com alteração histológica hepática²⁵. Atualmente o risco residual de contaminação pós-transfusional do HCV após a introdução da pesquisa do anti-HCV pelo método ELISA 2^a e 3^a geração nos EUA é de 1:92.000 transfusões e 1:103.000 respectivamente¹. A prevalência de doadores de sangue anti-HCV positivos no Instituto Nacional de Transfusão Sanguínea em Paris durante o ano de 1998 apresenta-se em 1,52 por 10.000 doadores¹⁹. Em estudo realizado entre 1994 e 1995, em doadores voluntários no noroeste do México foi avaliado que a prevalência de anti-HCV era de 0,47%²⁰. Já em Cuba   a soropositividade para o anti-HCV  foi de  1,06% no ano de 1995²¹. No Brasil o Ministério da Saúde refere uma freqüência de positividade para o anti-HCV de 0,8%   nos doadores de sangue¹. A prevalência de anticorpos anti-HCV em doadores de sangue no Rio de Janeiro durante 1994, foi de 2,89%, associada ao sexo masculino, etnia não branca e idades mais avançadas²⁶. Dados de 1998 registram uma prevalência média de 1,7% de anti-HCV em bancos de sangue desta mesma região⁶. Estudo realizado com doadores de sangue na cidade de Curitiba, analisou 43.516 voluntários, registrando uma prevalência média de 0,8% para anti-HCV²⁷. Outros dados brasileiros   são descritos na tabela 2.

     Tabela 2 - Prevalência de Anti-HCV entre Doadores de Sangue no Brasil.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizada análise retrospectiva do sistema de arquivo referente aos processos de triagem clínica e sorológica dos candidatos à doação no Banco de Sangue do Hospital Universitário Alzira Velano durante o período de janeiro de 1993 a dezembro de 2002, relacionando a faixa etária, o sexo com a reatividade positiva para HBsAg, anti-HBc e anti-HCV.                        A triagem clínica no serviço de hemoterapia do Alzira Velano é realizada através de um questionário padronizado pelo Ministério da Saúde (2002)²⁸. De acordo com os critérios de seleção do Banco de Sangue do Alzira Velano, é realizada pesquisa de reatividade sorológica para: Hepatites B e C, HIV I e II, HTLV I e II, Doença de Chagas, VDRL, além da dosagem sérica de Aspartato aminotransferase (AST) e da Alanina aminotransferase (ALT). O doador é considerado inapto sorologicamente ao apresentar dois exames sorológicos com reatividade positiva para seus respectivos marcadores. São realizadas as pesquisas de HBsAg e anti-HBc IgG pelo imunoensaio enzimático por quimioluminescência. Para o anti-HCV é realizado o teste ELISA. Após a reatividade positiva estas amostras são enviadas ao Laboratório Hermes Pardini ^Ò, onde são realizados novos testes sorológicos de caráter comparativo. Neste laboratório a pesquisa de anti-HCV também é realizada pelo método ELISA, porém a pesquisa para o HBsAg e do anti-HBc IgG são realizadas pelo método de imunoensaio enzimático por micropartículas (MEIA) , além disso também é realizada a pesquisa de anti-HBc IgM.             Após a coleta retrospectiva de dados, estes serão analisados através do Teste do Qui-quadrado utilizando o software SPSS v.9, sendo avaliado se a inaptidão está relacionada com a faixa etária e/ou o sexo do candidato à doação de sangue.

RESULTADOS

O Banco de sangue do Alzira Velano possui uma área de abrangência que compreende os 26 municípios da Delegacia Regional de Saúde de Alfenas, localizados na região sul de Minas Gerais, com 435.640 habitantes, segundo o Censo 2000²⁹

O estudo revelou que no período de janeiro de 1993 a dezembro de 2002, o Banco de sangue do Alzira Velano recebeu um total de 18238 candidatos à doação.  Destes 87,80% eram do sexo masculino e 12,20% do sexo feminino, além disso, verificou-se que 41,03% dos candidatos tinham idade entre 18 e 29 anos, enquanto 58,97% eram maiores de 29 anos.

Na triagem clínica foram reprovados 1745 candidatos a doação. Entre 16493 doações, a análise dos registros mostrou uma inaptidão sorológica total de 1271 (7,70%), sendo verificado uma prevalência de 0,33% para o HBsAg, 2,42% para o anti-HBc e 0,97% para o anti-HCV.

Comparando estatisticamente os dados coletados admitindo um nível de significância de 5%, verificaram-se os seguintes resultados: em relação ao sexo p=0,209 (Tabela 3), e em relação à faixa etária p=0,052 (Tabela 4). Tabela 3 - Relação entre inaptidão e sexo.

p-valor = 0,209

Tabela 4 – Relação entre inaptidão e idade.

p-valor = 0,052 Alguns doadores apresentavam reatividade sorológica para mais de um marcador ao mesmo tempo. Sendo este fato observado em 16 do total de 54 doadores HBsAg reativos, 43 dos 400 doadores anti-HBc positivos e  28 dos 160 doadores Anti-HCV reativos. A tabela 5 mostra detalhadamente estes cruzamentos:

Tabela 5 - Reatividade Sorológica Múltipla.

DISCUSSÃO

·        Na população estudada foi verificada uma predominância de candidatos à doação do sexo masculino e com idade superior a 29 anos. Diante disto é necessário que as campanhas para doação de sangue estimulem a população do sexo feminino além daquela com idade entre 18 a 29 anos.
·        O presente estudo verificou uma prevalência de 0,33% para o HBsAg, demonstrando uma endemicidade baixa para este marcador sorológico. Em Minas Gerais a prevalência é de 0,28%¹⁵ e no Brasil é de 0,63% em média¹, encontrando-se o resultado obtido nesse estudo próximo ao da literatura consultada.
·        Houve uma prevalência 2,42% para o anti-HBc, resultado este que se encontra abaixo das prevalências do estado de Minas Gerais (3,87%)¹⁵ e das médias brasileiras (4%)¹.
·        Encontrou-se a prevalência de 0,97% para o anti-HCV, estando este valor próximo à prevalência do estado de Minas Gerais (1,20%)¹⁵ e das médias brasileiras (0,8%)¹ .
·        Não houve diferença significativa de inaptidão sorológica quando relacionada a faixa etária (p=0,052) e ao sexo (p=0,209). Os dados indicam que embora não haja divergência significativa entre os resultados desta pesquisa e de estudos semelhantes, ainda assim torna-se fundamental o rastreamento clínico e sorológico adequado a fim de minimizar o risco de hepatites pós-transfusional.  

SUMMARY

OBJECTIVE: The present study had as objective evaluates the prevalence of the virus serological markers of the hepatitis B (HBsAg, anti-HBc) and C (anti-HCV) in voluntaries donations in the Blood Bank of Alzira Velano, in the period of January of 1993 to December of 2002. METHODS: For that it was accomplished retrospective analysis of the handbooks of the processes of clinical and serological selection of candidates to the donation, through Chi-square test. RESULTS: Among the 16493 capable donors clinically, the prevalence of 0,33% was observed for HBsAg, 2,42% for the anti-HBc and 0,97% for the anti-HCV. To comparing resulted him of reactivity serological for hepatitis B and C with the sex and the age group, admitting an interval of trust of 95%, there was not statistical significance, being p=0,052 in relation to the age and p=0,209 for the gender. DISCUSSION: The obtained data point results similar to the of the consulted literature, and they demonstrate the importance of the rigorous selection on the part of the hemotherapy services, in order to minimize the risks of the use of blood and yours derived.

KEYWORDS: 
Serological markers
Hepatitis B and C
Blood donors  

REFERÊNCIAS

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